Anders Anell

Professor

Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi - en litteraturöversikt : Rapport till utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4)

Author

Anders Anell

Summary, in English

Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och sjukhus. Även om intresset för primärvården har ökat kvarstår många frågor om hur man bäst organiserar verksamheten och vilken betydelse primärvården har för hälso- och sjukvårdens samlade kvalitet och effektivitet. Flera internationella bedömningar pekar mot att det behövs mera grundläggande förändringar i primärvården. Framtidens primärvård bedöms i högre grad kännetecknas av att allmänläkaren arbetar som ”team-leader” inom ramen för större mottagningar. Det finns också utrymme för mer samverkan mellan mottagningar och att man erbjuder integrerade lösningar för patienten tillsammans med annan specialiserad vård och kommunala insatser. Faktorer som påverkar förutsättningar handlar både om en förändrad efterfrågan på primärvårdens tjänster, men också om ett förändrat utbud. Utvecklingen mot större mottagningar och en ökad betydelse av samverkan och koordinering är dock inte oproblematisk. Kritiker menar att kontinuiteten mellan läkare och patient kan gå förlorad, samt att patientnöjdheten och produktiviteten kan påverkas negativt.

Mot bakgrund av osäkerheten kring primärvårdens betydelse och hur verksamheten ska organiseras finns anledning att beakta resultat från olika studier. I den här rapporten sammanfattas flertalet internationella studier om betydelsen av investeringar i primärvård för hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, samt effekter av att verksamheten organiseras på olika sätt. Det gäller både organisationen på makronivå, t.ex. effekter av remisskrav för besök hos specialistläkare, och mikronivå, t.ex. för- och nackdelar med stora mottagningar och utökad roll för sjuksköterskor. Vidare diskuteras studier som belyst effekter av olika ersättningsprinciper i primärvården.

Sammantaget visar studier att investeringar i primärvård kan ha en positiv betydelse för hälsooch sjukvårdens övergripande kvalitet och effektivitet. Det gäller inte minst förutsättningarna för att uppnå en jämlikhet fördelning av vårdens resurser. Effekterna är dock inte givna utan beror på hur verksamheten organiseras på en övergripande nivå. Det finns också exempel på länder som uppnått jämförelsevis goda resultat i hälso- och sjukvården totalt sett utan en stark primärvård, däribland Frankrike och Sverige. Primärvården är mer än andra verksamheter beroende av övergripande politiska beslut om vilken roll verksamheten ska ha samt hur relationer med befolkningen och övrig specialistvård ska utformas. Sådana övergripande beslut avgör primärvårdens närmare uppdrag.

Även om synen på primärvårdens funktioner är huvudsakligen densamma så kan konstateras att det finns stora olikheter i primärvårdens organisation och tillgången på resurser mellan länder. Den modell för primärvård med större mottagningar och flera yrkeskategorier som utvecklats i Sverige har flera fördelar och ses ofta som en framtidsmodell av tongivande bedömare internationellt. Det finns dock nackdelar med en sådan modell utifrån målsättningar om relationell kontinuitet mellan läkare och patienter och patientnöjdheten. I dessa avseenden visar små mottagningar enligt flera studier bättre resultat än stora mottagningar. Större mottagningar med fler yrkeskategorier förutsätter dessutom att ett arbete i team kan etableras och att allmänläkare vill utvecklas som ledare. Möjligheterna att utveckla ett högt förtroende för primärvården samt att kombinera små- och stordriftsfördelar kan betraktas som viktiga utmaningar för framtidens primärvård. Ett högt förtroende bidrar till att patienter väljer primärvården som deras förstahandskontrakt med vården, även utan formella remisskrav. Utmaningarna kräver innovationer på alla nivåer men kanske framför allt på en övergripande nivå. Primärvårdens uppdrag, resurser, ersättningsprinciper och kostnadsansvar kan behöva omprövas utifrån vad som är mest positivt för befolkningens och patienternas förtroende för verksamheten. Ekonomiska incitament och professionella normer, både i primärvård- och annan specialiserad vård, måste ge bättre stöd för koordinering och samverkan. Nya organisationsmodeller kan behöva prövas där positiva incitament av småskalighet kombineras med en kollektiv samverkan när det gäller bl.a. samlad information om patienten, kliniska riktlinjer och vårdprogram som är gemensamma med specialistvården, gemensamma lösningar och samverkan med sjukhus för verksamhet under jourtid, samt IT stöd för klinisk dokumentation, administration och nya former av kontakter med patienterna.

Department/s